Apresentação

A gestação é um fenômeno fisiológico e ligado à vivência da sexualidade, por isso, na grande maioria das vezes, sua evolução se dá sem complicações, sendo o nascimento um evento natural que, segundo os conceitos da Medicina Baseada em Evidências, não deve ser medicalizado, o que significa que o cuidado fundamental deve ser previsto, utilizando o mínimo de intervenções que sejam realmente necessárias.

A Assistência à saúde da mulher no ciclo gestacional envolve o direito ao acesso e serviços adequados de Planejamento familiar, pré-natal, parto e pós-parto, e de emergência obstétrica, em casos que envolvam complicações no momento do parto ou no caso de aborto.

A Atenção aos direitos humanos de proteção à maternidade e de proteções no âmbito do trabalho, da família, do sistema de saúde, incluindo também, os direitos gerais relativos à vida, à sobrevivência e à segurança da pessoa, à não discriminação, e ao devido respeito pela diferença, à informação e à educação (OMS, 2001, p. 31), tem sido um grande desafio para muitos países, sobretudo, para os países do terceiro mundo.

Um alto índice de mortalidade materna está associado, diretamente, a negação dos diretos humanos das mulheres e, conseqüentemente, a situações que envolvem complicações na gravidez, no parto, no puerpério, no aborto. É, também, indicativo de precárias condições sócio-econômicas, baixo grau de informação e escolaridade, dinâmicas familiares em que a violência está presente e, sobretudo, dificuldades de acesso a serviços de saúde de boa qualidade. Afirma-se, portanto, que a morte materna afeta diretamente um número grande de membros de uma família e da comunidade que dela depende.
A Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) estima que em 1990, aproximadamente 585.000 mulheres, em todo o mundo, morreram por complicações ligadas ao ciclo gravídico-puerperal. Desses óbitos, 95% ocorreram em países subdesenvolvidos e/ou em desenvolvimento e, de acordo com a OPAS (Organização Pan-Americana de saúde), 90 a 95% das mortes maternas são evitáveis com os conhecimentos e tecnologias que se dispõem atualmente. A outra parcela, de 5 a 10%, seria evitável por medidas sociais como melhoria das condições sócio-econômicas, de acesso aos serviços de saúde, etc
A Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) estima que mais de meio milhão de mulheres morrem a cada ano no mundo por causas relacionadas à gravidez ou ao parto, em sua maioria por falta de atendimento médico nos países pobres e que 40% das mulheres que vivem nos países em desenvolvimento dão à luz sem ajuda médica. Calcula, também, que aproximadamente 18 milhões de mulheres ficam inválidas ou com doenças crônicas em razão de problemas durante a gravidez. Por falta de acesso a informações e contraceptivos e pela realização de abortos inseguros, o risco é mais alto para as jovens entre 15 e 19 anos. A taxa de mortalidade materna nessa faixa etária é duas vezes maior que a das mulheres entre 20 e 24 anos. Em outras palavras, para muitas meninas a gravidez é quase uma sentença de morte. Documento do Fundo de População das Nações Unidas (FNUAP) aponta que cerca de 13% das mortes maternas são causadas por abortos realizados em más condições. Dos 46 milhões de abortos praticados, anualmente, no mundo, cerca de 20 milhões ocorrem em condições inseguras. Em 2000, 123 milhões de mulheres continuavam sem acesso aos métodos anticoncepcionais eficazes.

Alguns números preocupantes (UNICEF, 2000).

A cada minuto, uma mulher morre no mundo por complicações relacionadas à gravidez ou ao parto; são 1.600 mulheres por dia, quase 600 mil por ano, sendo que 99% dessas mortes acontecem nos países em desenvolvimento. Apenas na região da América Latina e Caribe morrem anualmente mais de 22 mil mulheres por causas maternas.

Cerca de um milhão de crianças ficam órfãs a cada ano em razão de morte materna. Essas crianças têm risco de 3 a 10 vezes maior de morrer antes de completarem dois anos do que aquelas que vivem com a mãe e o pai.

A cada minuto, 380 mulheres ficam grávidas, sendo que 190 dessas gestações são indesejadas e/ou não planejadas.

Em 2000, o risco de uma mulher morrer por causas relativas a gravidez, parto ou aborto inseguro era de: 1 em 20, na África; 1 em 94, na Ásia; 1 em 160, na América Latina e Caribe; 1 em 2.400, na Europa.
Fonte: OMS/UNICEF/FNUAP, "Estimativas do número de mortes maternas, risco de morte materna e razão de mortalidade materna para o ano 2000".

Perfil das mortes maternas no Brasil

No Brasil, segundo estimativas do Ministério da Saúde, morrem anualmente mais de cinco mil mulheres por complicações da gravidez, do aborto, do parto ou do puerpério. Quase todas essas mortes poderiam ser evitadas se os direitos das mulheres fossem garantidos (Brasil, MS, 2004). No nosso país, a Mortalidade Materna representa cerca de 6% dos óbitos de mulheres de 10 a 49 anos no Brasil, sendo de extrema relevância por estar relacionada a eventos naturais (gravidez e parto). Observamos, porém, que o nosso país apresentou, no período de 1999 a 2001, queda dos índices de mortalidade materna, devido a uma melhoria na qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar. Mesmo assim, os números ainda mostram que a situação atual está muito aquém do aceitável, já que, em países desenvolvidos o índice de mortalidade materna oscila de 6 a 20 óbitos por 100.000 nascidos vivos.
A identificação dos níveis e de tendências da morte materna no Brasil é de difícil alcance devido à sub-informação e ao sub-registro da declaração de óbito cujas causas estão vinculadas ao desconhecimento dos médicos em preencher as declarações de óbitos, à dificuldade do acesso e à burocracia dos cartórios, à existência de cemitérios irregulares e clandestinos, partos domiciliares em áreas rurais e à desinformação da população quanto à importância da declaração de óbito como um instrumento de cidadania.
Destacamos o fato de se observar, no Brasil, por parte de alguns serviços e profissionais uma certa insensibilidade diante de sentimentos e sintomas que envolvem o parto, transformando o corpo das mulheres em objeto de intervenção e manipulação, dificultando ou mesmo negando às mesmas a condição de sujeito no processo de parir, exemplo esse explicitado pela predominância de partos cirúrgicos ou sob intervenções registrados nas nossas estatísticas.

Revisitando o conceito de mortalidade materna

A Mortalidade Materna é conceituada como o óbito que ocorre durante a gestação, parto e puerpério até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, e devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela condição gestacional, ou ainda por medidas relativas a esta, porém não devida a causas acidentais ou incidentais. Os óbitos maternos podem ser classificados em: óbitos obstétricos de causas diretas são aqueles causados por complicações obstétricas na gravidez, no parto e no puerpério até 42 dias após o parto. Os óbitos que ocorrem de 42 dias após o parto a 01 ano, são considerados obstétricos diretos e tardios; óbitos obstétricos de causas indiretas são aqueles resultante de doenças preexistentes ou que se desenvolveu durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez; óbitos de causas não obstétricas são aqueles resultantes de causas incidentais ou acidentais não relacionadas à gravidez e seu manejo. Estes óbitos devem ser calculados à parte, quando se calcula a Razão da Mortalidade Materna (RMM); óbitos maternos não declarados são aqueles que não apresentam na declaração do óbito, na investigação na análise do prontuário, nas visitas domiciliares, nas necropsias e outros meios, referências de gravidez, parto ou puerpério; morte materna presumível ou morte materna mascarada é aquela cuja causa básica, relacionada ao estado gravídico puerperal, não consta na declaração do óbito por falhas no preenchimento.
As mortes maternas podem ser classificadas em obstétricas diretas e indiretas, relacionadas respectivamente ao momento do parto e á gestação. Segundo a definição da CID-10, mortes obstétricas diretas são "resultantes de complicações da gravidez, parto ou puerpério devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultante de qualquer uma das causa acima mencionadas". Podem ser incluídas as causa mais freqüentes como doenças hipertensivas (incluindo eclâmpsia, pré-eclâmpsia, síndrome HELLP), hemorragias e infecção puerperal – quase todas elas passíveis de prevenção. Mortes obstétricas indiretas são "as que resultam de doença prévia da mãe ou doença desenvolvida durante a gravidez, agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez". Estas incluem as mulheres que já são portadoras de patologias, devendo ser consideradas, de início, como gestantes de risco e acompanhadas com mais cuidado. Citamos como exemplo o diabetes, a hipertensão arterial ou doenças cardiovasculares. No Brasil, as quatro principais causas de morte materna, entre as obstétricas diretas, são: as síndromes hipertensivas, as hemorragias, as infecções puerperais e as complicações do aborto. As causas obstétricas diretas são responsáveis por 66% das mortes maternas em nosso país.(Fonte: Brasil. Ministério da Saúde, 2000).

Perfil das mortes maternas no Ceará

No Ceará, ainda é muito alto o índice de mortalidade materna. Para 2002, ficou estabelecida uma razão de mortalidade materna da ordem de 87,2 por 100.000 nascidos vivos, sendo registrados 129 óbitos obstétricos e não-obstétricos. Nos anos seguintes de 2003, 2004 e 2005, o estado do Ceará apresentou, respectivamente, 109, 125 e 131 óbitos. Observa-se, nesses anos, uma tendência à elevação dos óbitos maternos no estado do Ceará.

Perfil das mortes maternas em Fortaleza

Em Fortaleza tivemos, em 2002, 26 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos. Nos anos seguintes de 2003, 2004 e 2005, tivemos, respectivamente, 24, 29 e 26. Observamos, nesses anos, uma clara tendência à estabilidade no número de óbitos relacionados à gestação.

A Coordenação de Saúde da Mulher e de Gênero da Prefeitura Municipal de Fortaleza, estabelece, a partir de 2005, prioridades para a área de saúde da mulher e implementa um conjunto de ações que proporcionarão melhorias na qualidade e humanização da assistência à mulher no ciclo gravídico-puerperal, sendo uma delas a re-estruturação do Comitê Municipal de Mortalidade Materna (CMMF) e a criação de Comitês Internos ou Hospitalares (CIMM). A partir da construção de um perfil epidemiológico, novas medidas são propostas e desenvolvidas com o objetivo de reduzir o índice dos óbitos maternos, de forma que, hoje, observamos, em Fortaleza, uma redução significativa, tanto em termos de números absolutos como em termos da razão desses óbitos.
Dada a gravidade da situação da mortalidade materna, propõe-se a criação dos Comitês de Prevenção de Morte Materna, com a finalidade de identificar e estudar os óbitos maternos, definindo medidas de intervenção para reduzi-los, como também acompanhar e avaliar à saúde da mulher. A participação da sociedade, em particular dos movimentos de mulheres, principais implicadas no problema, é fundamental na estratégia dos comitês, pois é urgente que os governantes dêem respostas a essa grave violação dos direitos das mulheres. O governo federal, através do Ministério da Saúde propôs o Pacto Nacional de Redução da Mortalidade Materna e Neonatal lançada em 8 de março de 2003, que é um movimento que expressa a política de governo para o enfrentamento da problemática que envolve a morte de mulheres e recém-natos, como também, a execução de um conjunto de ações articuladas das diferentes esferas de governo pela qualificação da atenção obstétrica e neonatal e que não podem prescindir da atuação da sociedade civil organizada (BRASIL, 2004). Além da execução do pacto, é importante que sejam viabilizadas outras estratégias para se implementar a plena vigilância dos casos de mortes materna, como a instalação de ouvidorias na estrutura do sistema de saúde para receber denúncias dos casos de morte materna, veicular campanhas na mídia para fomentar a conscientização e dar visibilidade à mortalidade materna como problema de justiça social.

Referência Bibliográfica

Freitas, S.C.R.F e Araújo, M. L. G. Redução da Mortalidade Materna no município de Fortaleza - abril de 2008.

BRASIL, Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Brasília, Ministério da saúde 2004.
______, Ministério da Saúde. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. Brasília: Secretaria de Assistência à Saúde /Departamento de Assistência e Promoção à Saúde /Coordenação Materno Infantil/1994.
______, Ministério da Saúde. Assistência Pré-natal: Normas e Manuais Técnicos. 3. ed. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde /Ministério da Saúde, 2000a.
______, Ministério da Saúde. Urgências e Emergências Maternas. 1. ed. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde /Ministério da Saúde, 2000b.
______, Ministério da Saúde. Parto, Aborto e Puerpério: Assistência Humanizada à Mulher. 1. ed. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde /Ministério da Saúde, 2001a.
______, Ministério da Saúde. Manual de Enfermagem: Programa Saúde da Família. Brasília: Instituto para o Desenvolvimento da Saúde. Universidade de São Paulo, 2001b.
CEARÁ, Secretaria da Saúde. Guia de Orientação para Estruturação dos Comitês de prevenção à Mortalidade Materna. Fortaleza –Ce: Coordenadoria de Políticas de em Saúde /Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, 2001a.
_____, Secretaria da Saúde. Relatório da Gestão 2001 – Mortalidade Infantil e Materna. Fortaleza: Secretaria Estadual de Saúde –CE, 2001b. 1 Disquete.
_____, Secretaria da Saúde. Saúde Reprodutiva e sexual: um manual para a atenção primária e secundária (nível ambulatorial) /Secretaria de Saúde do Ceará. Fortaleza: Secretaria Estadual de Saúde –CE, 2002.
FORTALEZA, Secretaria Municipal de Saúde, Plano Municipal para redução da Mortalidade Materna e Neonatal. SMS, Fortaleza 2004.
Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Dossiê Mortalidade Materna.Rede Feminista de Saúde.Rio de Janeiro, 2001